|
نام |
1 |
|
(عمر (سالوں میں |
2 |
|
پیشہ/عمومی مصروفیت |
3 |
|
جسمانی مشقت زیادہ ہے یا دماغی ؟ |
4 |
|
جسم فربہ ہے؟ درمیانہ یا لاغر ہے؟ اگر فربہ ہے تو اس کی ابتداء کب سے ہوئی؟ |
5 |
|
نزلہ، زکام ، کھانسی یا دردِ سر کی شکایت تو نہیں رہتی؟ |
6 |
|
بصارت اور یاد داشت کیسی ہے؟ |
7 |
|
کبھی غشی کا دورہ تو نہیں ہوا؟ اگر ہاں تو وجہ لکھیے؟ |
8 |
|
کیا آپ کسی صدمہ، مخالفت یا تکلیف کے وقت جلد گھبرا جاتے ہیں؟ |
9 |
|
نیند کی کیا کیفیت ہے؟ نیند پرسکون ہے یا بے چین ؟ عموماً کتنے گھنٹے آرام کرتے ہیں؟ |
10 |
|
کیا ان دنوں کوئی غیرمعمولی پریشانی یا صدمہ لاحق تو نہیں؟ |
11 |
|
چائے ،کافی زیادہ تو نہیں پیتے ؟ سگریٹ، نسواریا کسی اورنشہ کی عادت تو نہیں؟ |
12 |
|
تاثیر کے لحاظ سے ٹھنڈی یا گرم کون سی اشیاء نقصان دیتی ہیں؟ |
13 |
|
بلڈ پریشر ,کی کیا کیفیت ہے؟باقاعدہ ہے،زیادہ یا کم ہے؟ عموماً کتنا رہتا ہے؟ |
14 |
|
زائد از معمول محنت کرنے سے دل تو نہیں دھڑکتا؟ |
15 |
|
بھاگنے یا سیڑھیاں چڑھنے سے سانس بے قابو تو نہیں ہوتی؟ |
16 |
|
کھل کر بھوک لگتی ہے یا نہیں؟ |
17 |
|
کھانا دن میں کتنی مرتبہ اورکن اوقات میں کھاتے ہیں؟ |
18 |
|
عموماً کھٹے یا بدبودار ڈکار تو نہیں آتے؟ |
19 |
|
سینہ میں جلن محسوس ہوتی ہے ؟معدہ میں تیزابیت تو نہیں ہے؟ |
20 |
|
کیا پاخانہ میں آنتوں کی رطوبت تو خارج نہیں ہوتی؟ |
21 |
|
قبض کی عمومی شکایت تو نہیں؟ اگر ہے تو کب سے؟ |
22 |
|
پاخانہ دن میں کتنی مرتبہ اور کس وقت آتا ہے؟ |
23 |
|
پاخانہ کا رنگ عموماً کیسا ہوتا ہے؟ یہ ڈھیلا ہوتا ہے یا سخت؟ |
24 |
|
پاخانہ جلن یا خون کی ملاوٹ کے ساتھ یا مروڑ اور دردکے ساتھ تو نہیں آتا؟ |
25 |
|
آپ مرغن کھانوں یا فاسٹ فوڈ کے شوقین تو نہیں ہیں؟ |
26 |
|
پیشاب دن اور رات میں اوسطاً کتنی مرتبہ آتا ہے؟ پیشاب جل کر تو نہیں آتا؟ |
27 |
|
پیشاب کی مقدار، رنگت اور قوام (گاڑھا پن )کیسا ہے؟ |
28 |
|
آپ کے والدین خدانخواستہ دل یا ذیابیطس کےمرض میں مبتلا تو نہیں رہے؟ |
29 |
|
آپ کا کبھی کوئی آپریشن تو نہیں ہوا؟ کوئی موروثی بیماری تولاحق نہیں؟ |
30 |
|
شادی شدہ حضرات کیلئے
|
|
شادی ہوئے کتنا عرصہ گزرا ہے؟ |
31 |
|
کیا آپ ذہنی لحاظ سے اپنی ازدواجی زندگی سے مطمئن ہیں؟ |
32 |
|
اولاد ماشاء اللہ کتنی ہے؟ نیز ان کی موجودہ عمریں کیا ہیں؟ |
33 |
|
ضعف مردمی کے مریضوں کیلئے مزید سوالات
|
|
کیا عضو میں ٹیڑھ، کمزوری یا چھوٹاپن ہے؟ |
34 |
|
جوش قوت پورے طور پر ہوتا ہےیا کم؟ یا بالکل نہیں ہوتا؟ |
35 |
|
مادہ تولید گاڑھا ہے یا پتلا؟ اسکی مقدار کم ہے یا زیادہ؟ |
36 |
|
سردپانی سے عضو سکڑتا ہے یا نہیں؟ |
37 |
|
عضو یا فوطوں میں درد تو محسوس نہیں ہوتا؟ |
38 |
|
جنسی اشتعال (ذکاوتِ حس) یا جنسی سردمہری کی شکایت تو نہیں؟ |
39 |
|
کیا سرعت انزال کی شکایت ہے؟ |
40 |
|
اگر احتلام ہوتوعموماً کتنے روز بعد ہوتا ہے؟ آپکے خیال میں اسکا سبب کیا ہے؟ |
41 |
|
کمر میں درد تو نہیں رہتا؟ |
42 |
|
پیشاب کے بعد قطرے آنے کی شکایت تو نہیں؟ |
43 |
|
پیشاب/ پاخانہ سے پہلے یا بعد کوئی رطوبت تو خارج نہیں ہوتی؟ اگر ہوتی ہے تو اسکی رنگت اور گاڑھا پن کیسا ہے؟ نیز یہ کب سے خارج ہو رہی ہے؟ |
44 |
|
کبھی مشت زنی، اغلام بازی یا کثرت جماع کا شکار تو نہیں رہے؟ اگر رہےہیں تو کتنے عرصہ تک؟ اب ان میں سے کوئی عادتِ بد تو موجود نہیں؟ |
45 |
|
خدانخواستہ کبھی سوزاک یا آتشک تو نہیں ہوا؟ اگر ہاں تو کب اور کسطرح شروع ہوا تھا؟ کیا ا بھی اسکے اثرات موجود ہیں؟واضح جواب دیجئے |
46 |
|
ضعف مردمی کے علاوہ دیگر مریض حضرات اپنی نمایاں کیفیات یہاں بیان فرمائیں
|
|
موجودہ مرض کی ابتدا کب سے ہوئی؟ کیفیات تفصیل سے لکھیں؟ |
47 |
|
اب تک کے علاج کا مختصر ذکر اور اس کا نتیجہ؟ کونسی ادویہ استعمال کی ہیں اور کتنا عرصہ؟ |
48 |
|
کسی دوا یا غذا سے الرجی یا ری ایکشن تو نہیں ہوتا؟ کسی غذا سے پرہیز تو نہیں؟ |
49 |
|
درج بالا امور کے علاوہ کوئی ضروری اور قابل ذکر بات؟ |
50 |
|
دوائیں محض تجویز کر دی جائیں یا بذریعہ وی پی پارسل/کوریئر ارسال بھی کر دی جائیں؟ |
51 |
|
ادویہ کی اندازاً مالیت (علاوہ محصول ڈاک) آپکے خیال میں کیا ہو؟ |
52 |
|
|
ملک کا نام |
* |
|
موبائل نمبر |
* |
|
ای میل |
* |
English